早在60多年前医学界便注意到除了吃了不清洁的食物可以导致传染性肝炎外，输血也可以引发肝炎，便将这种肝炎称之为输血后肝炎。后来证明这种肝炎因接触血液而传染，凡注射、针灸、文身等，若器械未妥为消毒皆有可能传染肝炎，而并非一定要输血方能传染。上世纪60年代初美国学者布仑伯格发现了乙肝病毒，并证明所谓输血后肝炎即由此病毒引起，当然其后又发现丙型肝炎病毒亦可经血液传染而引起肝炎。于是常见的传染性肝炎被分成了两类：经消化道传染的甲型肝炎、戊型肝炎与经血液传染的乙型、丙型、丁型肝炎。

我国在预防儿童乙肝病毒感染方面成绩显著

由于乙肝病毒检测方法的普及，很快便查明乙型肝炎在我国高度流行。世界卫生组织将一般人群中乙肝表面抗原（HBsAg）阳性率大于8%的地区称为乙肝高度流行区，我国便属其中之一。而且研究证明乙肝病毒感染后有较高的慢性化倾向，有相当数量的感染者将转变为慢性感染状态，形成慢性肝炎、肝硬化乃至肝癌。以肝癌而论，我国肝癌的发病数即占世界总病例数的一半以上。一时间“大三阳”、“小三阳”（两种乙肝病毒慢性感染状态的血化验结果），令人不寒而栗，甚至出现“乙肝歧视”的社会问题。

幸而乙肝疫苗很快应市，我国自1992年起即将其纳入儿童计划免疫使用，并很快推出完全免费应用的政策，使乙肝疫苗在全国范围内得到迅速的推广。由于乙肝疫苗的高度有效性，据估计，我国推广乙肝疫苗计划免疫20多年来，至少使8000万人避免了乙肝病毒感染，由于大批青少年避免了乙肝病毒的感染，我国一般人群中乙肝表面抗原的阳性率已降至7.18%，因而摆脱了“乙肝高流行区”的局面。而且在接种过乙肝疫苗的人群中，其肝癌的发病率也已下降，这更让人们喜出望外：这疫苗甚至能预防肝癌。

2014年的一个全国性调查数据显示：我国5岁以下儿童乙肝表面抗原阳性率已从1992年的9.67％降为0.32％。这个下降率实在是太显著了，使得世界卫生组织也表示我国在预防儿童乙肝病毒感染方面成绩显著，值得许多发展中国家学习。

乙肝疫苗无法解决“母婴传递”问题

婴幼儿期自身免疫功能薄弱，如在这一时期遭受乙肝病毒感染，将有很大的可能形成慢性感染状态，这将是很糟糕的事。那么在普遍推行乙肝疫苗接种的情况下，为什么5岁以下的儿童中仍有0.32％的乙肝病毒感染率呢？可能的解释是：未种或未能全程接种（因乙肝疫苗共需接种3针方能有效）；受种者未能产生足够的免疫力；在疫苗产生免疫力之前已经遭受病毒感染。

对受种者未能产生足够免疫力的，如尚未遭受病毒感染则应予再次接种，以加强免疫效果。而对“疫苗产生免疫力之前已经遭受病毒感染”现象的研究发现：几乎皆是发生于乙肝表面抗原阳性母亲所生的婴儿中。

敏锐的读者马上会想到：胎儿在妈妈子宫里，母子血脉相通，如果母亲乙肝表面抗原阳性，说明其血液中含有乙肝病毒，当然会使胎儿发生病毒感染，等到出生后再注射疫苗预防自然无效。不过“血脉相通”只是文学家的描述，母体与胎儿其实是各有一套血液循环系统的。在两套血液循环系统的中间隔着一个胎盘，母亲的血液并不能直接进入胎儿体内，但是母亲血液中的营养物质却可以透过胎盘进入胎儿体内，为胎儿提供生长发育的材料。不但红血球、白血球、血小板透不过去，细菌、病毒也透不过去，这也是胎儿的一道“安全之门”。不过这安全门有时也不十分完善，比如当母体血液中病毒含量过高，如乙肝病毒DNA（脱氧核糖核酸）大于2X10的6次方IU/ml时，这安全门也就不十分可靠了。而且在分娩的过程中，母婴之间又难免有血液的接触等，而注射疫苗产生免疫力需在半年之后……学术界将这种自母而婴的病毒传播称为乙肝病毒的“母婴传递”。

乙肝疫苗无法解决这“母婴传递”问题，婴儿出生前后得到的乙肝病毒将“扎根”其体内，其中90％将发展为慢性感染状态。而且若是女婴，等她们长大成人，做了母亲，却又会将这病毒再“传递”下去。

最先想到的办法是给有乙肝病毒感染的孕妇注射乙肝免疫球蛋白，希望这免疫球蛋白透过胎盘进入婴儿体内，帮助婴儿提高对乙肝病毒的免疫力。不过，这免疫球蛋白能否透过胎盘尚无把握，而注入孕妇体内引发“抗原（病毒）抗体（免疫蛋白）病”到有可能，于是只好放弃。

“母婴传递”的阻断是完全可以实现的

本世纪初有了针对乙肝病毒的药物治疗，确实有效，治个一年半载，病人体内的乙肝病毒便会大大地减少。前面说过病毒量太大，便有可能突破胎盘的屏障进入婴儿体内，病毒量少了应该就安全了。那么让这些孕妇用药治疗不就得了吗？不过，事情没那么简单：这些治肝炎的药对妊娠、胎儿有无影响？会不会造成流产、畸形？一查还真有事，治肝炎用的干扰素就会抑制胚胎的发育，造成流产，自然不能给孕妇用。

于是劝告有乙肝病毒感染的妇女：想做妈妈可以，先用抗病毒药物治疗，等到体内的病毒量减少了，停了药再受孕。理论上病毒少了，药也停了应该是安全了，当然妊娠是被推迟了些。

不过也还有点问题：这些准妈妈们虽然体内存在着乙肝病毒，但大多身体健康、肝功能正常，处在一个身体免疫力与病毒势均力敌的“免疫耐受期”，药物治疗的效果会打折扣，并不能保证治疗半年、一年就能使病毒量下降到满意的程度。

然而困难与希望并存，办法总是有的：随着抗乙肝病毒药的不断推陈出新，新药替比呋啶被证实对妊娠及胎儿无害，接着又有替诺福韦问世，它似乎更胜一筹，而且被认为此类药物在妊娠中后期开始服用即可见效。

这里要说明的问题有二：一是为什么强调“在妊娠中后期开始服用”？其实即使是在最早应用的抗乙肝病毒药拉米呋啶时便已观察到有的妇女在服药过程中妊娠、分娩，对母婴皆未有不良影响，但还是建议自妊娠后的第24至32周时开始抗病毒治疗，以避开胚胎最易发生畸形的头3个月。二是妇女在妊娠期中免疫功能的变化，可能有利于抗病毒药发挥作用，故在妊娠后第24至32周时开始治疗至分娩时大多数已能使病毒降至不会发生“母婴传递”的安全水平。

因此，我国有关部门已经制定了有关阻断该母婴传递的指南：对乙肝表面抗阳原阳性的孕妇应作乙肝DNA检查，若其含量低于2X10的6次方IU/ml，即病毒量尚不属“过高”，若母体无肝炎活动等情况则可不作抗病毒治疗，但其婴儿出生后应立即采用乙肝疫苗与乙肝免疫球蛋白（大于100IU）作联合免疫，可保无虑；但如乙肝DNA等于或大于2X10的6次方IU/ml，则应在妊娠中后期以替诺福韦等药物作抗病毒治疗，直至胎儿娩出后再视母体有无肝炎活动等情况决定是否停药。其婴儿出生后亦同样应立即采用乙肝疫苗与乙肝免疫球蛋白作联合免疫，若能切实做到，母婴传递的阻断是完全可以实现的。

我国目前育龄妇女中约6％为乙肝表面抗原阳性者，其中约60％至70％为乙肝表面抗原与e抗原（HBeAg）双阳性，即俗称“大三阳”者。虽然近年已经实行对这些孕妇所生婴儿出生后乙肝疫苗与乙肝免疫球蛋白的联合免疫，但每年仍有5~10万新生儿遭受乙肝病毒感染，这一问题必须引起准父母们的充分关注。

作者：上海市科普作家协会终身名誉理事长、复旦大学附属中山医院原院长杨秉辉

“达医晓护”供稿

责任编辑：迟嘉钰